| お名前必須 |
- 姓と名の間に全角スペースを入れてください。
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| お名前ヨミ |
- 姓と名の間に全角スペースを入れてください。
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生年月日必須
（受給できるかの判断に必要です） |
年
月
日
- 原則として65歳を超えた方は障害年金の請求ができません。
お手数ですが、スピード無料診断ではなく、お電話にてお問い合わせください。
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| 性別 |
- 提出書類に項目があるため、「戸籍上の性別」でご入力ください。
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| お電話番号 |
- メールがエラーで戻ってくるといったような場合の連絡手段です。
日中、連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。
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| メールアドレス必須 |
- 記号が連続するメールアドレスは、当社からの返信ができないことがありますのでご注意ください。
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| メールアドレス（確認）必須 |
- 記号が連続するメールアドレスは、当社からの返信ができないことがありますのでご注意ください。
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| 郵便番号必須 |
- ハイフンは入力しないでください。
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| ご住所（都道府県） |
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| ご住所（市区町村） |
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| 丁目・番地 |
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| 建物名以降 |
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| 病名必須 |
- 現在、医師から言われている病名をお書きください。覚えていれば、過去の病名もお知らせください。
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| 初診日必須 |
- 初めてメンタルの不調で医師の診察を受けた日。
精神科での診察に限りません。
例えば、身体症状のため最初に内科にかかった場合は、その内科が初診となります。
不明な場合は「約２年前」など、おおよその初診日をご記入ください。
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| 転院の有無必須 |
- 初めてメンタルの不調で医師の診察を受けた日から、別の病院に変わられた場合は「有」にチェックを入れてください。
最初に内科にかかり、精神科受診を勧められて精神科にかかった。という場合は「有」です。
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| 初診日の年金制度必須 |
- 一般的に、正社員で働いていた方、パートタイムでも正社員の3/4以上の規定時間を働いていた方は「厚生年金」または「共済年金」です。
初診日が20歳より前で、就職していなかった場合は「未加入」です。
不明の場合は、最も可能性の高いものを選択してください。
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| 納付要件必須 |
- 納付期間はねんきん定期便で簡易的に確認できます。
当社で詳しくお調べすることも可能です。（要委任状）
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| 初診日の就労状況 |
- 正社員・アルバイトかなどの雇用形態は問いません。
パートタイムという呼称で雇用されていても、実際の就労時間がフルタイムであればフルタイムを選択してください。
正社員雇用でも週４０時間を大幅に下回る時短社員であれば、パートタイムを選択してください。
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| 認定日（初診日から１年６か月）の就労状況 |
- 正社員・アルバイトかなどの雇用形態は問いません。
パートタイムという呼称で雇用されていても、実際の就労時間がフルタイムであればフルタイムを選択してください。
正社員雇用でも週４０時間を大幅に下回る時短社員であれば、パートタイムを選択してください。
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| 現在の就労状況 |
- 正社員・アルバイトかなどの雇用形態は問いません。
パートタイムという呼称で雇用されていても、実際の就労時間がフルタイムであればフルタイムを選択してください。
正社員雇用でも週４０時間を大幅に下回る時短社員であれば、パートタイムを選択してください。
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| 同居者 |
- 詳しく知らせたくない場合は、有無だけでも構いません。
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| 配偶者 |
- いわゆる内縁関係（婚姻届を出していなくても、実質的に夫婦関係にある状態）である場合は、「同居者」の欄にその旨をお書きください。
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| 18歳未満の子 |
- 障害がある子の場合、20歳未満であれば「有」を選択してください
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| 障害者手帳 |
- 療育手帳（愛護手帳、愛の手帳、みどりの手帳）を含みます
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台所仕事は
どの程度できますか？ |
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| 入浴は週何回できますか？ |
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| 掃除、洗濯はできますか？ |
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ひとりでスーパーなどへ
買い物に行けますか？ |
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障害年金の診断書作成に
ついて主治医の同意は
得ていますか？ |
- 補足があれば、「ご質問など」にお書きください。
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| 生活保護 |
- 市区町村によっては生活保護受給中の方は実質０円の負担でご依頼が可能です。
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| 当社への代行依頼 |
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| 希望する初回相談方法（診断のみの場合はメールでの返信となります） |
・オンライン相談は現在休止中です。 |
| ご質問など |
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