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事例の概要
先日、関東信越厚生局の社会保険審査官から、「保険者（国）が（障害状態１級または２級に該当しないとして）不支給とした決定を変更し、障害基礎年金２級の支給と認める」旨の（保険者による処分変更）連絡がありました。
請求人は東京都に住む20代女性で、本人とパートナーが「うつ病」で障害基礎年金を請求したものの、「メニエール病の影響」と「抗うつ薬の処方なし」が不利に判定されて不支給になりました。
不支給決定通知書に添付された【判断の根拠となった事実関係等】には次の記載がありました。（下線は筆者による）
・「日常生活能力の程度」は「（5）精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である。」であり、「日常生活能力の判定」は3.0以上3.5未満であること。
・「抑うつ気分、意欲低下、集中困難、情緒不安定、不安感、不眠、無気力が続き、日常生活に支障を来す。メニエール病の影響で倒れそうになり車イスを利用している。」とあること。
・抗うつ剤の処方はされていないこと。
・家庭及び社会生活についての全般状況は、「同居者との交流は可能。それ以外の者とは自発続かなく交流困難」であること。
４つの理由が示されていますが、本質的なものは下線部分のみです。意訳すると、「日常生活能力の判定・程度は『１級又は２級』に該当するけれども、メニエール病によるものが含まれているはず。実際、抗うつ薬も処方されていないのだから、『うつ病』単体としては軽い（２級不該当）はず。」
診断書を確認すると、保険者が指摘した部分の他はメニエール病の影響が窺われる記述はありませんでした。抗うつ薬に関しては、過去に重い副作用に苦しみ現在は中断しているとのことでした。
■当社の対応
保険者が「～のはず」と決めつけた「メニエール病の影響」と「抗うつ薬の処方なし＝軽度」が「単なる思い込み」であることを理解してもらう必要があります。そこで主治医へ意見書を作成して頂くことにしました。
医師へ意見書を依頼する際は、限られた診察時間内にお願いすることになるので、〇印をしてもらうだけのシンプルな内容にするよう心がけています。
医師の意見書
＿＿クリニック
＿＿ ＿＿先生
請求者である＿＿氏の令和＿年＿月＿日現症診断書の傷病名である「うつ病」について、ご教示のほどお願い申し上げます。
- １．保険者は、診断書⑩障害の状態、イ左記の状態について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記載してください。欄に記述された「メニエール病の影響で倒れそうになり車イスを利用している」を根拠として、請求傷病は「うつ病」であるが、「メニエール病」の影響が加わっていることを不支給の理由のひとつとしています。つまり、「うつ病」単体では、「日常生活能力の判定」及び「日常生活能力の程度」の評価は、異なる（軽度である）と判断しています。
以下、a～bの該当する方に〇印をお願いします。
a 「うつ病」単体でも、「日常生活能力の判定」「日常生活能力の程度」の評価は変わらない。
b 「うつ病」単体では、「日常生活能力の判定」「日常生活能力の程度」の評価は変わる。 - ２．請求者は過去に抗うつ薬の重い副作用（倦怠感、体重増加、下痢、吐き気、頭痛）に悩み、医師の相談のうえ服用を中断しております。保険者は、「抗うつ剤の処方はされていないこと。」を不支給の理由のひとつとしています。つまり、請求者がつらい副作用を我慢し「抗うつ薬」を服用していたならば「日常生活能力の判定」及び「日常生活能力の程度」の評価は、異なる（軽度である）と判断しています。
以下、a～bの該当する方に〇印をお願いします。
a 抗うつ薬が処方されていても「日常生活能力の判定」「日常生活能力の程度」の評価は変わらない。
b 抗うつ薬が処方されていたら「日常生活能力の判定」「日常生活能力の程度」の評価は変わる。
意見書の趣旨をご理解いただき、どちらの項目にもaに〇印を記入して頂きました。
■処分変更により障害基礎年金２級に決定
審査請求の途中で保険者よりカルテ開示の照会があったものの、結果的に保険者による処分変更となり、障害基礎年金２級が決定しました。
今回のようの請求傷病以外の病名が記載されている場合や請求傷病の治療で一般的に使用される薬剤が処方されていない場合は注意が必要です。このよう場合は保険者に誤解されないよう診断書に追記してもらうなど対策が必要です。
自分では対応できないと思ったら、早めに専門の社労士へ相談することをお勧めします。
- 小西 一航
- さがみ社会保険労務士法人
代表社員 - 社会保険労務士・精神保健福祉士
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